항암제 비급여 가격이 비싼 이유와 비용 해결 방법 3가지

폐암을 비롯한 암에 걸리게 되면 치료 비용과 관련된 정보를 무조건 찾아보게 됩니다. 그리고 그중에서 가장 많이 찾아보시는 내용 중 하나가 바로 항암제 비급여 가격에  대한 것입니다.

 

그래서 오늘은 비급여 항암치료의 가격이 비싼 이유와 어느 정도 비용을 해결할 수 있는 방법에 대해서 설명을 드리겠습니다.

 

저 같은 경우 항암치료를 받지는 않았지만, 수술 후 치료하는 과정에서 사용하는 비급여 진통제나 약제 때문에 이것저것 많이 알아봤었습니다.

 

진통제도 비급여로 사용할 경우 생각보다 많은 비용이 발생하여 놀랐던 기억이 납니다.

 

그렇다면 항암제는 얼마나 많은 비용이 발생할까요? 우선 급여와 비급여에 대해서 어느 정도 알아야 합니다.

 

1. 항암제 급여와 비급여의 차이

비급여 항암제의 경우 매우 비쌉니다.

암을 치료하다 보면 어쩔 수 없이 비급여 항암제를 권장 받을 때가 있습니다. 그리고 항암제 중에서 급여로 사용할 수 있는 항목이 있고, 비급여로 사용해야 하는 항목이 있습니다.

 

처음 들어보시는 분들은 급여와 비급여의 차이가 어렵게 느낄 수 있습니다. 저도 역시나 처음에는 많이 어려워했습니다.

 

하지만 단어 자체가 조금 낯설어서 그렇지 개념만 알면 전혀 이해하는데 문제없습니다. 제가 잘 설명드리겠습니다.

 

그렇다면 급여와 비급여의 정확한 차이점과 어떠한 기준으로 나누게 되는지 설명을 드리겠습니다.

 

1.1. 급여 항목과 비급여 항목

건강보험 혜택이 적용되는 치료 항목들을 급여라고 칭합니다. 그리고 반대로 혜택을 받지 못하는 치료 항목을 비급여라고 칭합니다.

 

급여는 치료 비용의 일정 부분을 암 환자가 부담을 하고, 나머지 금액에 대해서는 건강보험공단에서 부담을 하는 것입니다.

 

비급여는 건강보험공단에서 부담을 전혀 하지 않고, 치료 비용 전액을 암 환자가 부담하는 것입니다.

 

치료 비용이 매우 비싼데 비급여일 경우 당연히 환자 입장에서 매우 큰 경제적 부담감을 느끼게 됩니다.

 

하지만 치료를 하다 보면 어쩔 수 없이 비급여 치료를 선택해야 하는 상황이 올수 있습니다. 특히 항암제의 경우 이러한 상황이 더 많이 발생하게 됩니다.

 

그래서 제가 항상 치료 비용에 대한 준비를 미리 해놓는 것이 중요하다고 설명드렸습니다.

 

저처럼 준비하지 않고 있다가 갑작스러운 수술과 치료를 받게 되면 보상을 받지 못하게 됩니다. 저는 하나도 받지 못했습니다.

 

치료 비용을 최대한 적게 부담할 수 있는 방법에 대해서는 아래쪽에서 설명을 하도록 하겠습니다.

 

1.2. 급여 치료 비용의 5%만 부담하는 방법

 

암에 걸리게 되어 받게 되는 검사와 치료, 외과적 수술 등 대부분의 치료 항목들은 급여입니다.

 

그리고 암 환자의 경우 산정특례를 적용받기 때문에 발생하는 급여 치료 비용의 5%만 부담을 하게됩니다.

 

매번 말하지만 정말 한국 의료시스템이 잘 되어있다고 느끼게 됩니다. 암 환자 산정특례에 대해서 궁금하신 분들은 확인해 보시길 바랍니다.

 

▶산정특례제도 신청방법

 

항암제의 경우 비급여 약제가 많습니다. 그리고 약제를 어떻게 쓰냐에 따라서 급여가 적용되기도, 안되기도 합니다.

 

더군다나 급여 적용이 되지 않는 항암제들은 대부분 금액이 비쌉니다. 그래서 정말 효과가 좋은 항암제이지만 가격이 너무 비싸서 치료하는 동안 한 번도 써보지 못하시는 분들도 많이 있습니다.

 

2. 폐암 항암제 비급여가 많은 이유?

비급여가 많은 이유가 무엇일까요?

최근 렉라자와 같은 새로운 폐암 항암치료 약제들이 빠르게 연구되고, 출시되고 있습니다. 하지만 최근에 개발된 신약들은 대부분 비급여였습니다.

 

왜 새로운 약제들이 계속 개발되고 있는데, 이 약제들은 급여 적용이 안되거나 늦게 되는 것일까요?

 

그리고 많은 폐암 환자분들이 치료를 할 때, 비급여 항암치료 비율이 높아지고 있는데 어떤 이유 때문일까요?

 

2.1. 신세대 약제를 사용하기 때문

비급여 항암치료를 받는 폐암 환자분들의 비율이 높아지는 것은 결국 폐암을 치료할 때 신세대 약제를 많이 사용하기 때문입니다.

 

신세대 항암제들은 대부분 보험이 적용되지 않는 비급여 치료입니다.

 

또한 적응증이 넓어지면서 기존에는 급여 치료였다가 다른 적응증에서는 비급여로 적용되는 항목들이 발생하기 때문입니다.

• 적응증: 수술 또는 약제로 치료 효과를 볼 수 있다고 생각되는 증세나 질환을 말합니다. 즉, 특정 약제를 사용할 수 있는 합당한 이유를 말하는 것입니다.

 

2.2. 상황에 따라서 다르기 때문

예를 들어, 2023년 ALK 유전자 돌연변이 폐암에 사용되는 로비큐아(롤라티닙)의 경우 2차 치료로 사용할 경우 급여 적용이 되지만, 1차 치료로 사용할 경우 비급여가 됩니다.

 

제약회사에서는 엄청난 비용이 발생하는 임상시험을 거쳐서 신약을 개발합니다. 그리고 개발 위험도가 상당히 높고 성공 여부도 불투명하기 때문에 신약 출시 초반에는 비용이 매우 비쌉니다.

 

그리고 우리나라 같은 경우 항암치료 약제의 급여 여부를 결정하는 과정이 따로 있습니다.

 

3. 비급여 항암제가 급여가 되는 과정

급여가 되는 과정이 생각보다 어렵습니다.

간혹 내가 받아야 하는 항암치료는 왜 급여가 아니며, 어떻게 급여가 되는지 궁금해하시는 분들이 계셔서 항암치료 약제가 급여로 등재하는 과정을 아주 간단하게 설명을 드리겠습니다. 

 

3.1. 평가

항암치료 약제가 급여로 등재하는 과정을 살펴보면 다양한 기관들이 관여하게 됩니다. 우선 국민보험심사평가원과 암질환심의위원회에서 평가를 통과해야 합니다.

 

평가항목으로는 대표적으로 임상적 유용성, 비용효과성, 급여기준, 급여 적정성 등이 있습니다. 기간은 대략 120~150일 정도 됩니다. 

 

3.2. 협상

평가를 받고 통과를 하면 국민건강보험 공단에서 약가를 협상해야 합니다. 기간은 대략 60일 이내이며, 협상 또한 통과를 해야 약가 고시가 이루어집니다.

 

3.3. 약가 고시

협상이 통과되면 보건복지부 건강보험정책심의원회를 통하여 약가 고시를 하게 되며, 이 또한 60일 이내의 기간이 필요합니다.

 

이 모든 과정이 아무리 빨라도 6개월 이상이 걸리게 되며, 중간에 요건 미충족 시 당연히 탈락하여 등재가 안될 수 있습니다.

 

즉, 새로운 효과 좋은 신약이 나오더라도 많은 환자들이 급여로 사용할 수 있게 되기까지에는 많은 노력과 시간의 투자가 필요합니다.

 

4. 1차 치료 비급여에서 급여가 된 타그리소와 렉라자

3세대 표적치료제 타그리소입니다.

불과 작년인 2023년에는 폐암 비급여 표적항암제였지만, 올해 2024년부터 1차 치료제로 급여가 확정된 타그리소와 렉라자를 통해서 설명을 드리겠습니다.

 

타그리소는 아주 오래전부터 대규모 연구를 계속 진행했으며, 연구 결과 EGFR 양성 4기 비소세포 폐암 환자에게 뛰어난 효과가 입증된 3세대 표적치료제입니다.

 

EGFR 표적 항암제는 여러 가지가 있지만, 미국과 일본에서는 타그리소를 가장 표준적인 약제로 사용을 하고 있었습니다.

 

우리나라 또한 불과 작년까지만 해도 1차 요법으로는 비급여였습니다. 하지만 올해부터는 타그리소와 렉라자를 급여로 사용이 가능하게 된 것입니다.

 

타그리소 렉라자 급여 가격 비교 및 지원금 받는 방법 10가지

 

렉라자와 타그리소에 대해서 궁금하신 분들은 위에 글을 읽어보시면 됩니다.

 

4.1. 3세대 표적항암제의 효과

특히 국내 비소세포폐암 환자분들의 약 40~50%는 EGFR 돌연변이를 가지고 있습니다. 그래서 3세대 EGFR 억제제인 타그리소와 렉라자를 사용하면 암이 정말 극적으로 줄어드는 효과를 볼 수 있습니다.

 

타그리소와 렉라자는 3세대 EGFR 표적 항암제입니다. 기존 1, 2세대 EGFR 표적치료제로는 타세바, 이레사, 지오트립, 비짐프로 등이 있습니다.

 

1, 2세대 약제들은 내성변이라고 불리는 T790M을 억제할 수 없는 단점과 뇌전이가 된 환자 또는 뇌전이 예방에 있어서는 효과가 떨어집니다.

 

하지만 타그리소와 렉라자는 뇌전이와 내성변이인 T790M을 억제하는 효과가 뛰어납니다.

 

4.1.1. 임상시험과 수술 후 치료요법

한 번도 치료를 받은 적이 없는 EGFR 변이 비소세포폐암 4기 환자를 대상으로 하는 임상시험이 있었습니다.

 

이 연구에서는 타그리소와 기존 치료 약제였던 이레사, 타세바의 무진행 생존율을 비교하였습니다. 그 결과 타그리소가 기존 약제들에 비해서 2배 이상의 효과를 입증하였습니다.

 

타그리소의 더 놀라운 효과는 EGFR 변이 폐암 환자의 수술 후 치료요법입니다.

 

2, 3기 EGFR 변이 폐암 환자가 수술을 받고 난 이후 타그리소를 약 3년간 복용을 하게 될 경우 기존 약들보다 수술 후 재발률이 현저히 낮아지게 되었습니다.

 

4년째 재발률을 확인해 보면 표준 치료제를 사용한 환자들의 경우 약 70%가 재발되었지만, 타그리소를 3년간 복용한 환자들의 경우 약 30%만 재발이 되었습니다.

 

4.2. 3세대 항암제의 재발률

2, 3기 환자분들의 보조요법으로 타그리소를 사용할 경우 재발률이 상당히 낮아지기 때문에 생존율도 길어질 수밖에 없습니다.

 

뇌전이가 있는 고령의 환자분들도 타그리소 복용 후 치료가 잘 돼서 일상생활에 지장이 없는 사례도 많이 있습니다.

 

타그리소가 비급여일 때는 경제적인 부담감으로 인해 선택하지 못하고 다른 약제를 사용하다가 상태가 금방 안 좋아지는 경우가 많이 있어서 혈액종양내과 교수님들이 안타까워하는 사연이 많이 있습니다.

 

하지만 이제는 급여 적용이 되었기 때문에 이러한 안타까운 사연을 조금이라도 덜 볼 수 있게 되었습니다.

 

그런데 제가 갑자기 왜 3세대 항암제들의 효과를 설명했을까요? 아래를 읽어보시면 그 이유를 알 수 있습니다.

 

5. 비급여 항암제 비용 해결 방법 확인하기

 

2기 이상 폐암 치료의 경우 혈액종양내과 교수님들이 비급여 항암제를 제안하는 경우가 정말 많습니다.

 

치료 비용 부담이 적은 급여 항암제를 두고, 왜 경제적 부담이 큰 비급여 항암제를 권장할까요?

 

당연히 효과가 좋은 항암제들 중에서 비급여 항목이 많기 때문입니다. 위에서 효과에 대해서 어느 정도 설명을 드렸으니 이제는 이해가 되실 겁니다.

 

현재는 1차 치료로 급여가 가능한 타그리소 같은 경우 비급여일 경우 치료 비용이 정말 어마 무시하게 발생합니다.

 

하지만 그만큼 치료 효과가 좋기 때문에 주치의 입장에서는 권장을 해드릴 수밖에 없는 것입니다.

 

의사 입장에서는 당연히 효과가 좋은 약을 우선 설명드리는 것이 맞지만, 경제적으로 봤을 때 비급여 항암치료제를 쉽게 사용할 수 있는 암 환자분들은 많이 없는 것이 현실입니다.

 

타그리소와 렉라자가 1차 치료로 급여가 확정되었지만, 당연히 모든 폐암 환자가 사용을 할 수 있는 것은 아닙니다.

 

EGFR 돌연변이가 없는 환자의 경우 당연히 사용을 못 합니다.

 

5.1. 임상시험 참여하기

그렇다면 효과 좋은 신약들을 사용할 수 없는 폐암 환자분들은 그냥 손놓고 있어야 할까요? 다른 대안은 없는 것일까요?

 

대안은 물론 있습니다. 비급여 치료가 경제적으로 어려워 받지 못하는 분들에게 가장 좋은 방법은 임상시험에 참여를 하는 것입니다.

 

임상시험에 참여를 하게 되면 사용하는 신약들을 무상으로 공급받게 되는 것입니다.

 

3세대 항암제인 면역항암제 같은 경우 현재 폐암 4기의 경우 급여 치료가 가능합니다. 하지만 2, 3기 수술 전후에 사용할 경우에는 비급여입니다.

 

현재 많은 폐암 연구자들이 2, 3기 수술 전후에 사용하는 약제들의 효과성에 대해서 정말 많은 관심을 가지고 있기 때문에 현재 많은 임상시험을 진행하고 있습니다.

 

만약 이러한 면역항암제 임상시험에 참여하게 될 경우 4기가 아닌 2, 3기의 환자분들도 무상으로 치료를 받을 수 있게 되는 것입니다.

 

5.2. 비급여 치료가 보상되는 지원금 알아보기 

 

▶암환자 지원 사업 8가지 받기

 

경제적으로 상황이 좋지 못한 분들께서는 반드시 암 환자 지원금 제도에 대해서 알아보시는 것이 좋습니다.

 

우리나라에는 생각보다 잘 안 알려진 지원 제도가 정말 많습니다. 특히 기초생활수급자처럼 경제적으로 매우 좋지 못한 분들을 위한 지원금을 대부분 받을 수 있습니다.

 

자세한 내용은 위에 글을 참고하시면 됩니다. 아주 자세히 설명을 해놓았으니 놓치지 마시고 꼭 읽어보시길 바랍니다.

 

5.3. 비급여 항암제 환급금 받기

 

비급여 항암제에 따라서 환급 프로그램이 운영되는 것도 있습니다. 환급금은 대략 10~30% 정도인데, 약제의 금액마다 차이가 존재합니다.

 

환급에 대한 자세한 절차와 받을 수 있는 환급 비용에 대해서 치료받은 병원 또는 환급 관련 협회를 참고하여 꼭 문의해 보시길 바랍니다.

 

환급 프로그램이 있다는 사실만 알고 계셔도 반드시 도움을 받을 수 있을 겁니다.

 

이 부분에 대해서 추후에 제가 좀 더 자세히 설명을 드리도록 하겠습니다.

 

오늘은 이렇게 항암제 비급여 가격이 비싼 이유와 비용을 어느 정도 해결할 수 있는 방법에 대해서 설명을 드렸습니다.

 

조금이나마 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

 

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